Falošné ošetrenia u lekára odhalili na základe výpisu

Preventívnu prehliadku lekár poisťovni vykázal, ale nevykonal. Zubár žiadal peniaze za falošné ošetrenia. Toto je len časť nezrovnalostí, ktoré zistili poistenci z výpisu svojho účtu. Požiadať oň majú právo zo zákona všetci klienti zdravotných poisťovní.

LEVICE, BRATISLAVA. Informácie o zdravotnej starostlivosti, ktorú za klienta poisťovňa uhradila, výška uhradenej sumy lekárovi a údaje o poskytnutých zdravotných výkonoch, liekoch, dietetických potravinách a zdravotníckych pomôckach alebo údaje o predpísanom poistnom. To všetko poskytnú zdravotné poisťovne svojim klientom vo výpise z účtu poistenca. Požiadať o jeho vydanie môžu poistenci kedykoľvek cez internet alebo priamo v pobočke poisťovne. Skontrolovať si tak vedia, či záznamy zodpovedajú realite.

Ľudia túto možnosť využívajú málo. Zdravotné poisťovne kontrolu zo strany pacientov vítajú, pomáhajú im tak odhaľovať nečestné postupy poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Riešia už aj konkrétne prípady.

Z domu alebo v pobočke

Povinnosť poskytovať výpis z účtu vyplýva zdravotným poisťovniam zo zákona číslo 581 z roku 2004.

„V priebehu vlaňajšieho roka si podalo žiadosť o výpis z účtu v Nitrianskom kraji 368 poistencov. V Leviciach ich bolo dvadsať, z toho dvanásti prišli osobne a ôsmi využili internet,“ hovorí Ján Medovarský, riaditeľ levickej pobočky Všeobecnej zdravotnej poisťovne.

Najväčšia zdravotná poisťovňa zaevidovala vlani celkom 3238 žiadostí o výpis. Klienti viac využívajú internet, žiadosť si takto podalo 2198 poistencov. „Po registrácii si poistenec vyplní žiadosť o sprístupnenie elektronických služieb. Na základe žiadosti bude uzatvorená medzi VšZP a užívateľom zmluva a vygenerovaný PIN, ktorý bude používať na prístup do internetového konta. Tam bude mať k dispozícii aj formulár na prístup k účtu,“ vysvetľuje postup Petra Balážová, hovorkyňa zdravotnej poisťovne.

V žiadosti poistenec určí, o aké časové obdobie má záujem. Môže požiadať o úplný výpis alebo čiastočný výpis, v ktorom sú údaje za niektorú oblasť, napríklad za lieky alebo o poskytnutých zdravotných výkonoch. „Poplatok za vydanie výpisu z účtu poistenca je 0,66 eura, čo je 20 korún,“ sumarizuje hovorkyňa.

Nezrovnalosti kontrolujú

Na otázku, čo v takom prípade, ak poistenec zistí nezrovnalosti vo výpise z účtu, odpovedá: „Môže sa obrátiť na pobočku našej poisťovne. Revízni lekári potom môžu vykonať kontrolu u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Stáva sa napríklad, že poistenec pri kontrole osobného účtu našiel vykázanú preventívnu prehliadku, na ktorej v skutočnosti nebol. Naši revízni lekári to preverili a potvrdilo sa, že išlo o neoprávnene vykázanú preventívnu prehliadku. Suma nebola lekárovi uhradená.“

Jeden z Levíc, jeden z Nitry

Na zdravotnú poisťovňu Union sa so žiadosťou o vydanie výpisu z účtu obrátilo vlani 29 poistencov. „Z Nitrianskeho kraja evidujeme dve žiadosti o výpis, z toho jedna žiadosť je od poistenca priamo z Levíc a jedna z Nitry,“ informuje hovorkyňa Judita Smatanová. Dôvody, prečo sa tak rozhodli, poisťovňa neskúma, niekedy ich poistenci uvádzajú sami: „Najčastejšie potrebujú výpis predložiť niektorej komerčnej poisťovni k čerpaniu poistného.“

Záujem je stále malý

„Ľudia sa stále nedostatočne zaujímajú, čo sa deje s ich peniazmi, ktoré každý mesiac odvádzajú na zdravotné poistenie. Bolo by užitočné, keby poistenci ešte viac využívali svoje právo a skontrolovali si vlastný účet poistenca,“ konštatuje stav Andrea Bakošová zo zdravotnej poisťovne Dôvera. Ako hovorí, k údajom sa ich poistenci môžu dostať bezplatne v chránenej zóne Elektronická pobočka na webovej stránke poisťovne: „Nájdu si tam informácie o poskytnutej zdravotnej starostlivosti, čiže za čo, v akej sume a aký lekár na nich zdravotnej poisťovni fakturoval.“

Klienti Dôvery, ktorí zistili nezrovnalosti vo faktúrach od poskytovateľov, poisťovňu kontaktujú. „Takáto spätná väzba nám pomáha. Zistíme tak, či poistencom bola reálne poskytnutá vykázaná zdravotná starostlivosť, či pacient bol u lekára, ktorý si vykázal za neho poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Alebo či mu ju poskytol v takom rozsahu, ako si dal preplatiť v zdravotnej poisťovni,“ opisuje praktickú stránku spätnej kontroly. Podľa A. Bakošovej sa poistenci po kontrole výpisu najčastejšie informovali na úhrady spojené s úkonmi, ktoré poisťovni vykázali ich gynekológovia a stomatológovia.

Odhalili nečestného zubára

Na ilustráciu uvádza A. Bakošová príklad stomatológa zo Zvolena: „Vykazoval falošné stomatoprotetické výkony, ktoré boli neprimerané a trvali neštandardne dlho. Preto sme oslovili vybranú skupinu pacientov a tí písomne deklarovali, že im tieto výkony neboli poskytnuté. Suma takto vykázaných výkonov sa vyšplhala na 5311,03 eur, čo je takmer 160-tisíc korún.“ Peniaze zubárovi krátili a celú vec postúpili orgánom činným v trestnom konaní. Prípad prešetrujú, v prípade preukázania viny hrozí lekárovi jeden až päť rokov odňatia slobody.

Vo všeobecnosti platí, že poistenec, ktorý zistí nezrovnalosti s vykazovaním zdravotnej starostlivosti, by mal túto skutočnosť oznámiť svoje zdravotnej poisťovni, ktorá prípad prešetrí. „Napriek takýmto skúsenostiam veríme, že drvivá väčšina lekárov robí svoje povolanie precízne, poctivo a čestne a že vykazuje správne dáta,“ dodala A. Bakošová.

JANA NÉMETHOVÁ